“Le empezamos el tratamiento antirretroviral en el contexto de un ensayo clínico y poco tiempo después el virus quedó indetectable. Paramos el tratamiento y desde entonces, hace quince años, el virus no ha vuelto a aparecer. Esto es excepcional”. Así explica el doctor Josep Mallolas, jefe de la Unidad de VIH-SIDA del Hospital Clínic, el caso de la ‘paciente de Barcelona’. Fueron él y cuatro colegas más quienes lideraron el ensayo clínico que llevó a este descubrimiento.
Es el más reciente de curación funcional de VIH y se conoció el 27 de julio de este año, durante la Conferencia Internacional de SIDA. Aunque la identidad de la paciente no se revelará, se sabe que tiene edad avanzada y que sufrió una infección aguda en el pasado. El ensayo clínico al que se sometió por nueve meses en el Hospital Clínic de Barcelona incluyó tratamiento antirretroviral e intervenciones con ciclosporina. Este último es un inmunosupresor, es decir, un medicamento usado para modular la actividad del sistema inmunológico.
Lo sorprendente de este caso es que luego de suspender la terapia antirretroviral no solo el VIH es indetectable en plasma sino que no ha rebotado en quince años. Aunque el porqué y las implicaciones de esta experiencia para otres pacientes siguen en estudio, en MANIFIESTA quisimos indagar en la cura y las razones por las cuales genera tanta esperanza entre la comunidad médica, a partir de las voces de expertos nacionales.
¿Quiénes se han curado antes?
El estigma de que el virus del SIDA es una sentencia de muerte ha cedido ante la efectividad de la terapia antirretroviral, una combinación de fármacos que frenan su replicación. Y damos otro paso al frente ante un número de personas seropositivas que han eliminado el virus por medio de procedimientos o lo han mantenido a raya gracias a alguna condición genética privilegiada. En el mundo hay cuatro pacientes que se consideran curados del VIH. Estas personas parecen haber erradicado definitivamente los reservorios del virus mediante trasplante de médula ósea.
Heriberto Asprilla, enfermero con especialización en gerencia de servicios de salud y experiencia en programas de VIH, explica lo ocurrido en estos casos. Resulta que el virus del SIDA modifica las formas en que las células se regulan. Con ello puede inducir ciertos tipos de cáncer, como sarcoma de Kaposi, leucemia y linfomas. Los cuatro pacientes mencionados −conocidos por el nombre de sus ciudades de origen o lugares donde fueron tratados: Berlín, Londres, Nueva York y, el más reciente, City of Hope− tienen en común que padecieron uno de ellos: leucemia o cáncer en la sangre.
“Los tratamientos para la leucemia son quimioterapia e inmunoterapia con inmunomoduladores que buscan atacar las células defectuosas que se reproducen muy rápido”, explica Heriberto. Como efecto secundario, las personas sometidas a esos tratamientos sufren un barrido de todas las células de defensa. En algunos casos de leucemia les pacientes requieren trasplante de médula ósea. Esta contiene células madre que se transforman en glóbulos blancos, rojos y plaquetas. “Lo que se puede suponer en el caso de los pacientes curados de VIH es que los procedimientos para tratar el cáncer eliminaron las células infectadas y defectuosas, y dieron paso a nuevas”, agrega.
En otras palabras, los cuatro casos de curación reconocidos consistieron en barrer células sanas y defectuosas, incluidos los reservorios de VIH, y dar paso a nuevas células a través del trasplante. Esto en paralelo a la terapia antirretroviral. Entonces, si ya existe este precedente, ¿Por qué no replicarlo?
Heriberto asegura que no es un tratamiento que se pueda estandarizar, ni siquiera en todos los pacientes con VIH y leucemia. “Son casos excepcionales porque uno no puede pensar en hacer trasplante de médula ósea a cualquier persona. Deben existir condiciones muy específicas. No se puede considerar como una terapia para curar VIH, sino un efecto secundario de tratar una leucemia”, aclara.
Insiste en que preparar a un paciente para un trasplante implica administrar medicamentos que llevan sus defensas al límite. Esto le convierte en blanco fácil de infecciones que pueden conducirle a la muerte. “Este tipo de erradicación es más peligrosa que el mismo VIH”, agrega el doctor Yimmy Prado, quien trabaja en el programa de VIH de Sura EPS en Cali y tiene una maestría en VIH de la Universidad Rey Juan Carlos de España.
“Retomando conclusiones de varios científicos podemos decir que la explicación de esta cura está en una proteína que se llama CCR5. Esta se encuentra en todas nuestras células inmunitarias. El VIH se aprovecha de esta proteína para unirse a las células que quiere infectar”, explica la doctora Liliana Andrade Forero, experta en VIH y directora de Aids Healthcare Foundation Colombia. Cuando la proteína es anómala, por alguna alteración genética, el virus no puede adherirse a las células ni infectarlas.
La doctora Liliana Andrade cuenta que en el caso del paciente de Londres, su donante de médula ósea tenía una alteración genética de la proteína, condición que es más común en el norte de Europa. “Tras el trasplante, su nueva médula regeneró todas las células sanguíneas, incluidas las inmunitarias. Como un reset. Y dado que su proteína CCR5 era anómala, el virus ya no pudo infectarlas”, concluye.
Pacientes con genética privilegiada
Por otro lado están les controladores élite. Son quienes, por condiciones genéticas específicas, mantienen a raya la replicación del virus. Estas personas logran una carga viral indetectable y en algunos casos no tienen necesidad de iniciar tratamiento. “A estos pacientes se les hace seguimiento y se investigan sus casos porque pueden dar luces, en un futuro, para nuevos tratamientos o alguna cura”, explica Heriberto Asprilla. Les controladores élite son un ínfimo porcentaje de pacientes y su condición inmunológica puede no ser permanente: “en cualquier momento esa carga viral puede dispararse”, explica el doctor Yimmy Prado.
En este punto hay que tener en cuenta que el VIH se replica a través de un proceso de siete etapas. Inicia cuando el virus se engancha a un tipo de glóbulos blancos, los linfocitos CD4, y termina cuando se crean copias del mismo, que salen para infectar otras células. Heriberto Asprilla explica que hay dos familias de medicamentos antirretrovirales que se toman en combinación, justamente para bloquear diferentes etapas de este proceso. Así se alcanza el objetivo de frenar la replicación y prevenir la resistencia del virus a la acción de un solo medicamento.
En los controladores élite alguno de estos pasos de la replicación simplemente se interrumpe, sin medicamentos, y eso genera la inmunidad.
Pero la paciente de Barcelona no tuvo trasplante de médula ni tampoco hace parte de esta categoría élite.
El mecanismo identificado en la paciente de Barcelona
A la paciente de Barcelona la diagnosticaron en 2005. “Entró, junto a otras 19 personas que recién habían sido diagnosticadas, a un ensayo clínico luego de sufrir una viremia alta. A todos se les administra tratamiento antirretroviral por nueve meses y después se les suspende. Los controles indican que ella es la única, de 20 personas, que logra controlar la replicación del virus”, cuenta el doctor Andrés Pérez, médico experto en VIH quien trabaja en la IPS Quiasmo, institución especializada en abordaje y tratamiento de personas que viven con VIH.
Dice que lo que se ha descubierto es que esta paciente tiene una población importante y agresiva de linfocitos T CD8 y células ‘Natural Killer’ (NK). La doctora Liliana Andrade explica que ambos tipos de células son subpoblaciones de linfocitos y que estos se encargan de protegernos de bacterias, virus y células malignas o cancerígenas.
Los T CD8 pueden actuar a través de tres mecanismos: liberando sustancias llamadas citoquinas, liberando gránulos citotóxicos (en ambos casos la liberación ocurre ante la presencia de microorganismos o células tumorales) o señalando las células agresoras para desencadenar una respuesta del sistema inmune. Las NK, por otro lado, destruyen la membrana plasmática de células infectadas.
Esa es la explicación de por qué se habla de cura funcional y no de cura a secas o eliminación del virus. “A través de los propios mecanismos orgánicos y sistémicos, esta paciente logra control del virus, luego de quince años sin un abordaje sintético, farmacológico, externo. Pero tiene reservorios de VIH en su cuerpo”, aclara el doctor Andrés Pérez. “No se habían dado resultados de este tipo en el pasado”, agrega.
Josep M. Miró, el médico del Hospital Clínic que dirigió la investigación, explica en este comunicado que “el virus no rebotó, y no ha rebotado durante quince años y más de cincuenta analíticas de carga viral”. Y agrega que no ha sido fluctuante: “no es que a veces pudiera tener alguna pequeña presencia de bajo nivel. Siempre ha sido indetectable”.
Su colega del Hospital Clínic y coinvestigadora, Núria Climent, redondea: «la paciente tiene niveles muy altos de las dos células que podrían bloquear el virus o destruir las células infectadas consiguiendo así el cuidado funcional». Otro coinvestigador, Juan Ambrosioni, da en el clavo al declarar que “la curación funcional del VIH es un objetivo mucho más realista a mayor escala que la curación esterilizante, por eso es tan importante entender los mecanismos subyacentes”.
La conclusión del doctor Josep Mallolas, jefe de la Unidad de VIH-SIDA del Clínic, es que es imperativo entender cómo replicar las condiciones de la paciente de Barcelona en otres que no las presenten a priori. “Que una vez que conozcamos sus células y su inmunidad al 100 porciento, seamos capaces de diseñar proyectos de investigación para otros (…) Ahora se abre un abanico fascinante de posibilidades de investigación”, resalta Mallolas.
El horizonte de una cura replicable
Pero, ¿cómo se asume una noticia de este calibre en nuestro país?, ¿son cercanas o distantes las expectativas que se tejen dentro la comunidad médica española?
En Colombia, para inicios de 2021, se identificaron 134.636 personas que viven con VIH y están afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Según el sitio web del Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, la mayoría de pacientes tienen entre 30 y 34 años. En 2020, un 94 porciento recibió tratamiento antirretroviral y el 85 porciento logró la supresión del virus. Ese mismo año se identificó que el 42 porciento −menos de la mitad− del total de personas que viven con VIH en el país pertenecen a alguno de estos grupos poblacionales:
“El acceso a la terapia antirretroviral en Colombia y en el mundo es muy bueno. Hay mucha normatividad frente a VIH, gracias a organizaciones multilaterales como la ONU. Por otro lado, en Colombia la reglamentación de los antirretrovirales por parte del INVIMA también es efectiva. La compra y dispensación funcionan bien”, cuenta Heriberto Asprilla.
El doctor Yimmy Prado opina igual. “El tratamiento antirretroviral es gratuito, incluso para quienes no están afiliados a una EPS. Hay pacientes migrantes, por ejemplo, que pueden acercarse a fundaciones u hospitales públicos”.
Y el escenario se vuelve más favorable. Heriberto cuenta que al país se introdujeron tecnologías y medicamentos que antes no estaban cubiertos, gracias a la implementación de una nueva guía de práctica clínica. Se refiere a los conocidos como ‘MIPRES’, que por su costo y uso restringido requerían una autorización oficial para su adquisición. Muchos de estos ya no tienen ese requisito del INVIMA y pueden ingresar al país con mayor facilidad. Eso promueve el acceso de les pacientes.
Por otro lado, Heriberto expone que la guía contempla la terapia preexposición. Esta busca facilitar el acceso a antirretrovirales de personas que pertenecen a los grupos de prevalencia. “Tú no sabes si eres VIH positivo o negativo, pero sabes que estás expuesto. Entonces tomas medicamentos antirretrovirales para, en el caso que te contagies, lo tengas controlado”, expone Heriberto.
A pesar de los avances en materia de cobertura, en Colombia y en la región los contagios tienden al aumento. En la última década, América Latina registró un crecimiento de casos del 21 porciento. Según datos de ONUSIDA, en el mundo 38,4 millones de personas vivían con VIH en 2021. Ese mismo año murieron 650.000 personas por enfermedades relacionadas. La misma organización alerta que por cuenta de la pandemia del COVID-19 se han reducido los recursos destinados a combatir el virus del SIDA. Por ello, vislumbrar una cura funcional es una noticia que debe celebrarse.
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