La movilización social que ya completa siete días en Colombia logró que la reforma tributaria fuera retirada del Congreso. Ahora, les manifestantes exigen que la reforma a la salud cumpla el mismo destino. ¿Por qué? La vicepresidenta de la Federación Médica Colombiana nos explica.
El pasado 16 de marzo, el Ministerio de Salud anunció que el proyecto de ley 010 de 2020 había sido radicado en el Congreso de la República. Ese día el ministro de Salud, Fernando Ruiz, aseguró que había «Tenido una serie de audiencias de consulta en cada una de las instancias del sistema, intervenciones y anotaciones que han sido recogidas en el proyecto de ley».
Que el Ministerio haya consultado a distintos sectores es positivo. Y de hecho, el ministro no mintió. Durante el conversatorio de la Asociación Nacional de Internos y Residentes (ANIR) que se transmitió en vivo a través de Youtube hace unos días, lxs vocerxs manifestaron que efectivamente conocían el documento del proyecto de ley.
Sin embargo, señalaron algo inquietante: el documento que estaba siendo discutido no era el mismo que habían visto. Había sido modificado. De esto se enteraron el pasado 26 de abril a través de los canales del Congreso.
“Conté más o menos 29 artículos nuevos que no conocíamos”, dijo Sebastián Galvis, vocero de la ANIR Valle del Cauca. La Asociación y otrxs miembrxs del sector salud se alarmaron y se apresuraron a estudiar el nuevo documento. ¿Qué estaba por aprobar el Congreso?
En esa revisión, la comunidad médica encontró varios problemas en la nueva reforma. El primero es el manejo de los recursos públicos en salud. El segundo es la promesa del fortalecimiento de la atención primaria en salud y la promesa de medicina familiar. El tercero, los contratos por prestación de servicios para el personal de salud, y finalmente, señalan una posible amenaza a las universidades e instituciones calificadas para enseñar medicina.
En conversación con Carolina Corcho, médica psiquiatra y vicepresidenta de la Federación Médica Colombiana, nos explicó los detalles de estos problemas y lo que significan para el sistema de salud en Colombia.
¿Para dónde se va el dinero de la salud?
Lo primero que asegura Carolina es que la reforma es un atentado contra la población más vulnerable. “La financiación de la salud en Colombia es pública», explica. Y tiene razón, viene de nuestros aportes mensuales de salud y de pensión, así como del presupuesto general. «Aquí no estamos hablando de capitales privados ni de inversionistas privados”, dice.
La reforme pone en peligro esto, explica la médica. La nueva destinación de estos dineros, según la reforma, debe destinarse al pago de la nómina de trabajadorxs de la salud. Lo anterior es inconstitucional porque la Corte estipula que los recursos de la salud son recursos públicos que no pueden gastarse en ninguna otra cosa.
Siguiendo el argumento, el proyecto de ley busca que esos recursos públicos se vuelvan privados. Carolina explica que, históricamente, “Estas reformas siempre buscan tumbar legalmente las disposiciones de la Corte Constitucional y de la ley estatutaria de salud. El hecho de que esos recursos se vuelvan privados, hace que no sean objeto de investigaciones y que se pueda hacer negocio con eso”.
Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación de Clínicas y Hospitales, también le dijo a El Espectador que no tenía sentido seguir con la reforma. Según él, el proyecto de ley perdió varios elementos importantes desde 2020. Por ejemplo: El giro directo que mejoraría la liquidez del sistema. También perdió el subsidio a la oferta para hospitales públicos de baja complejidad, dejando de lado «la gran oportunidad de poner a funcionar ese sector que tiene tantas dificultades».
Los hospitales son un punto crítico de la reforma. Por la misma línea de Juan Carlos Giraldo, Carolina cree que el proyecto de ley no ayuda a su sostenibilidad. “El gobierno no ha entendido que los hospitales no dan plata, que no son un negocio. No te deben dejar ganancias porque deben procurar por la salud y la vida de la gente, nada más”.
Uno de los aspectos más preocupantes del documento frente a la situación de los hospitales es la propuesta de alianzas público-privadas para construir infraestructura. “Se ha demostrado que la alianza público-privada para hacer hospitales le sale tres veces más cara al Estado que si los hace solos”, afirma Carolina.
El argumento más fuerte de Carolina señala que los privados solo ven la oportunidad de negocio y de especulación alrededor de la construcción de hospitales. Esto hace que la construcción de los mismos sea más lenta y más cara para el Estado.
La población más afectada por este punto sería la más vulnerable y ahonda las brechas de desigualdad de la reforma. “Los hospitales públicos son la única oportunidad que tienen las comunidades más empobrecidas de acceder a la prestación de servicios de salud (…) Si debilitas eso, las comunidades quedan desprotegidas”. Sentencia Carolina y advierte que la reforma incentiva la fusión y liquidación de hospitales.
El sistema no puede apostarle a la medicina familiar
En contraste con lo expuesto por Carolina, el profesor Jairo Humberto Restrepo, del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, le dijo a El Espectador que la reforma conservaba aspectos valiosos. “Hoy conserva buenas cosas, como resaltar el rol de la medicina familiar”.
Respecto a esto, la lectura que hace la comunidad médica desde la ANIR no es alentadora: “Aquí hay una promesa de que por fin vamos a tener un sistema de salud orientado a la promoción y prevención, que dé cuenta de la atención primaria en salud renovada y definitivamente esto es imposible. Es imposible conciliar la atención primaria en salud renovada con el esquema de aseguramiento”, afirma Catalina Ascaño, médica familiar.
¿A qué se refiere Catalina? A que el sistema de salud colombiano maneja un paquete de servicios que está diseñado para la atención de la enfermedad. Pero también maneja un paquete de beneficios o plan de intervenciones colectivas, que engloba la promoción, la prevención y la intervención sobre los determinantes sociales.
Para que la atención primaria de calidad sea una realidad en el país, estos dos paquetes deben estar conectados. No obstante, son dos paquetes financiados y operados de manera diferente. Uno lo ejecuta la entidad territorial (departamentos) y el otro las EPS con su red de prestadores.
Catalina ejemplifica esta fractura así: “Si el funcionario de salud debe ir a la casa del paciente, lo que puede hacer es una caracterización, pero jamás alguna intervención. Entonces, la persona debe ir hasta el asegurador a ver si lo atienden”. También explica que las personas no saben quién responde por los paquetes de beneficios en las EPS. En ese sentido, la reforma de salud no busca resolver esa fractura.
Junto a la promesa de atención primaria, la reforma dice que cada familia será asignada a un médicx familiar que se encargará de conocer al paciente y a su familia. Además, gestionaría los servicios en el sistema de salud de acuerdo a las necesidades que tenga la persona. ¿Qué tan lograble es esto?
“La primera condición para que esa promesa funcione debe ser que el o la médica sea parte de un equipo multidisciplinar y la segunda es que esté trabajando en una institucionalidad que le permite hacer esta atención”. Explica Carolina. “¿Esas condiciones se cumplen? No, porque el sistema de salud está fracturado”.
No hay garantías laborales
El Ministerio de Salud entregó en enero de este año unas cifras preocupantes a la Procuraduría General de la Nación. En ellas expone que el 71,37 por ciento de lxs trabajadorxs del sector salud trabajan con contratos tercerizados o vinculación indirecta.
Si miramos la situación de las mujeres, que representan el 73 por ciento de la fuerza laboral en el sector salud en Colombia, el panorama es parecido. En Bogotá, el Centro Interdisciplinario de Estudios sobre el Desarrollo (CIDER) y Cuso International encontraron el año antepasado que más de la mitad de ellas no tenían un contrato de trabajo formal. Y de las mujeres que contaban con un contrato laboral, más de un tercio lo había pactado de manera verbal, sin ninguna garantía.
Para el médico cirujano Luis Carlos Leal, la eliminación de la tercerización laboral dentro de la reforma no pasa de un título. “Solo hay un artículo que habla de la eliminación de la tercerización laboral, cuando uno se sienta a leer en detalle esos artículos, básicamente no se avanza en nada» afirma. Luis Carlos asegura que este documento «Permite que continúe la contratación por prestación de servicios y no obliga realmente a la vinculación por un contrato laboral formal”.
De hecho, en el proyecto de ley, el artículo 74 se refiere al pago justo y oportuno. “El pago correspondiente a las obligaciones contractuales se deberá realizar dentro de los quince (15) días calendario siguientes al cumplimiento de los requisitos para dicho trámite. (…) Asimismo, se deberá entregar el comprobante del pago correspondiente, especificando el periodo al que corresponde el pago, la fecha en que se realizó el mismo y el medio por el cual lo realizó”.
Para Carolina Corcho, el artículo anterior es problemático porque describe la contratación por prestación de servicios, donde lxs trabajadorxs no cuentan con todas las prestaciones. “Los trabajadores de la salud ya no pueden estar bajo estas condiciones laborales. Es imposible que un sistema de salud se mantenga a partir de la tercerización de los contratos”. Lo más contradictorio es que el documento prohibe la tercerización laboral en el título de dicho artículo.
¿Hay una amenaza a la autonomía universitaria?
El artículo 18 y el parágrafo 4 del artículo 64 harían que el Congreso entrara a definir cómo será la formación del talento humano en salud. Según Catalina Ascaño: “La reforma introduce unos cambios que (…) afectan el talento humano en salud, sobre todo a los médicos familiares”.
El artículo 18 se mete con la decisión de quién puede ser consideradx como profesional del sector salud, pues afirma: «Se consideran como profesiones del área de la salud (…) aquellas que cumplan y demuestren a través de su estructura curricular y laboral, competencias para brindar (…) atención en salud (…)».
Por su parte, el parágrafo 4 del artículo 64 afecta directamente a lxs médicxs familiares: “Los médicos generales, vinculados a los prestadores primarios, podrán adelantar o acceder a programas de especialización de medicina familiar y comunitaria, en programas mixtos, presenciales, semi presenciales Para dar cumplimiento a estos lineamientos las universidades deberán crear programas en este sentido”.
Este artículo preocupa a Catalina. “La especialización en medicina familiar requiere un entrenamiento adicional al pregrado (…) La reforma dice que ya no se va a hacer eso, sino que se presentarán otras posibilidades: médicos con un entrenamiento en salud familiar y comunitaria, no me dice si son generales, especialistas o qué, pero reemplaza este perfil y más adelante me dice que hay un programa de formación en competencias de medicina general por parte de los aseguradores y prestadores”.
En indudable que todas las fuentes entrevistadas coinciden en que el sistema de salud necesita una reforma: “El sistema de salud necesita una reforma, pero no la del Gobierno”, asegura Carolina Corcho. Incluso, desde la ANIR y desde la Federación Médica Colombiana han adelantado una propuesta alternativa que, de acuerdo con ella, va beneficiar a lxs colombianxs y a cerrar las brechas de inequidad en el acceso al derecho a la salud.
“La propuesta alternativa está adelantada en un 90 por ciento. Estará lista el próximo semestre” asegura. “Se basa en un sistema público descentralizado que vuelva a la salud pública como el centro, a la prevención, con prestación de servicios público-privados, con mecanismos anticorrupción para una nueva institucionalidad blindada”.
Carolina afirma que, con esta propuesta, los recursos económicos llegarán directamente a los prestadores del servicio de salud y lxs trabajadorxs de la salud tendrían contratos laborales formalizados para garantizar el derecho universal y equitativo a la salud para todo el país. ¿Con cuáles cambios al sistema de salud nos quedaremos en Colombia?
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