En países como Sudáfrica, la Profilaxis Pre Exposición, la toma sistemática de medicamentos para prevenir la transmisión de VIH, empezó a entregarse exclusivamente a trabajadores sexuales en 2016, pero desde 2020 la entrega es casi a demanda. Sudáfrica es el país con más casos de VIH en el mundo: 200.000 nuevos cada año, lo que equivale a unos 550 diarios.
En Colombia, según el Ministerio de Salud, los casos reportados de VIH en el periodo 1985-2016 fueron 120.622. De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud, en 2020 hubo 13.606 casos nuevos. De estos, 80.6 por ciento corresponde a personas de sexo masculino y 19.4 por ciento a personas de sexo femenino. 98 por ciento de los casos fueron por transmisión sexual. La prevalencia del virus es mayor en mujeres trans y hombres que tienen sexo con hombres.
Por ello, fueron estas dos poblaciones las que participaron de una prueba piloto realizada en Bogotá en 2019. El objetivo del piloto era entender el contexto de la exposición de cara a la implementación de PrEP en Colombia, incluida en la Guía Práctica Clínica del MinSalud para tratar el virus. La PrEP, que es un esquema de antirretrovirales (los mismos medicamentos con los que se trata el virus) está incluida en el Plan de Beneficios en Salud –antiguo POS– desde finales de 2021.
A diferencia de lo que pasa en otros países, aquí la prueba piloto, según una de nuestras fuentes, no mostró cifras de elevación de otras infecciones de transmisión sexual (ITS) en sus participantes. Esto querría decir el uso del condón prevalece. En cambio, ayudó a identificar infecciones que ya estaban en curso. En contraste, España y Holanda, donde la PrEP es entregada por los sistemas de salud desde 2019, reportan una explosión de ITS por disminución del uso de preservativo. Expertos sugieren que esto tiene que ver con el uso de PrEP e incluso, para el caso español, con las apps de citas y el chemsex. “Más facilidad para tener relaciones y menos miedo al SIDA”, así lo resume una nota del diario El País.
Aunque hay quienes sugieren que el panorama en Colombia podría ser similar, no hay estudios que soporten que entre la población clave usuaria de PrEP hayan aumentado las prácticas de riesgo, como la disminución del uso de preservativo. En cambio hay indicadores que hablan bien de la educación sexual como apuesta transversal de los programas PrEP. En MANIFIESTA hablamos con expertos en esta materia, quienes, desde la desestigmatización y la pedagogía, describen cómo se están desarrollando los programas PrEP en nuestro contexto, y cuáles son sus horizontes.
La prueba piloto
La terapia pre exposición se materializó en la Guía Práctica Clínica para la atención de la infección por VIH/SIDA del Ministerio de Salud. Fue gracias a la intervención de la OPS, la OMS y los esfuerzos de organizaciones civiles como Corporación Red Somos. La PrEP y su hermana, la Profilaxis Post Exposición o PEP, quedaron consignadas como necesidades y derechos de poblaciones clave y personas con riesgo sustancial: aquellas con antecedentes de ITS aguda, historial de sexo transaccional, que tengan relaciones sexuales sin condón con personas cuyo estado de infección por VIH sea desconocido o positivo, entre otras. Hoy el Estado tiene la obligación de garantizar el acceso a PrEP a estas personas.
Sin embargo, todavía no hay lineamientos específicos para todas las EPS y las prestadoras de salud. Aunque existe la Guía Práctica Clínica, falta un complemento técnico, lineamientos que salgan del MinSalud para borrar las barreras que se empiezan a ver.
Jhon Ramírez, enfermero de Red Somos, participó en la construcción de la Guía Práctica Clínica y conoce las conclusiones de la prueba piloto de 2019, que aún no son públicas. “Inició en octubre de 2019, terminó en febrero de 2021. Implementó un piloto PrEP en Bogotá, con 546 personas, como primer paso de la oferta en la agenda pública del país. Fue un proyecto que entregó PrEP pero que también permitió hacer agenciamiento político”, cuenta.
El piloto permitió identificar que la PrEP es una necesidad y un derecho para algunas personas. Jhon explica que en los más de 500 hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans que participaron, la prevalencia de VIH fue de 0,09 por ciento. Es decir, del total de participantes a quienes se les dio un esquema oral diario de PrEP, solo hubo cinco casos positivos. Agrega que es un avance enorme que puede medirse tanto en vidas humanas como en costos para el sistema de salud.
Sobre la transmisión de otras ITS durante la prueba piloto, Jhon aclara que si bien el estudio mostró un aumento del 11 por ciento en la prevalencia de otras infecciones, esto tiene que ver con los tiempos en los que se hicieron las pruebas diagnóstico y no con nuevas prácticas de riesgo. “Es decir, al inicio del piloto no había acceso inmediato a pruebas de sífilis, hepatitis b, hepatitis c o clamidia. Entonces estas infecciones se iban descubriendo a medida que pasaba el tiempo y se podían tamizar. Muy seguramente venían del transcurso de la vida de las personas”.
Andrés Mauricio Pérez es magíster en VIH de la Universidad Rey Juan Carlos de España y el médico líder de la implementación del programa piloto. Aunque prefiere no comentar las conclusiones del estudio, que serán publicadas por la OPS junto a los lineamientos técnicos de PrEP pendientes, asegura que en su experiencia dirigiendo el programa en la IPS Quiasmo de Bogotá, tampoco hay indicadores sobre un aumento en las prácticas de riesgo como el no uso del condón. “Hay que tener en cuenta que dentro de la estrategia de prevención surge la necesidad de tener PrEP porque no todos y todas utilizamos el preservativo. El programa de prevención va orientado, entre otras cosas, a la educación. Podría decirte que hay un indicador de que ha mejorado, al menos en nuestro programa, el uso del preservativo en los usuarios”, expone este doctor.
¿Está pasando pero no hay registro en Colombia?
Cuando le preguntamos por la relación entre nuestro contexto y los casos de España y Holanda, donde la “explosión” de otras ITS se empieza a generar un lenguaje estigmatizante para hablar de las poblaciones cuyas prácticas de riesgo han empeorado con PrEP, el doctor Andrés dice que en Colombia “Sí se observa un aumento en las infecciones de transmisión sexual, pero este no viene en relación a las prácticas sexuales inadecuadas, sino en relación a que hacemos tamizaje más seguido”. Un monitoreo mayor es un aspecto clave de la estrategia de PrEP. Andrés agrega que al abordar a personas en riesgo, es posible captar las infecciones de transmisión sexual de manera oportuna. “Eso aumenta el índice de ITS: pero se trata de más tamizajes, no de mayor prevalencia”, agrega.
“He leído un par de artículos que sin ningún sustento técnico han afirmado que las prácticas de riesgo han aumentado entre usuarios de PrEP”. Esto afirma Daniel García, consultor de salud sexual y reproductiva para el Fondo de Poblaciones de Naciones Unidas, quien vive con VIH y tiene una pareja serodiscordante. “En Colombia no se ha hecho ningún estudio serio al respecto. Es que la profilaxis hasta ahora la están entregando”, explica. “Lo que se podría analizar es cómo se está haciendo control y seguimiento a la aparición de otras ITS a partir de la ingesta del medicamento”. Aunque considera clave que se ponga la lupa sobre este fenómeno, considera que es temprano para sacar conclusiones.
Algo similar opina Yimmy Prado, médico experto en VIH quien dirige un programa para personas seropositivas de Sura EPS. “En los programas se explica que el PrEP es una de las formas que tenemos para prevenir el VIH. No es exclusiva ni excluye el uso de condón. Se ha demostrado que con PrEP yo me puedo proteger del VIH. Lamentablemente la PrEP que no viene acompañada de asesoría integral, sumado a que el paciente no tenga esa percepción de riesgo, puede generar aumento de ITS”.
Yimmy agrega que en 2018 se hizo un meta análisis global para estudiar qué tan cierto era que había aumentado la incidencia de ITS en usuarios de PrEP. “Aunque los resultados no fueron tan homogéneos, al final el estudio concluyó que efectivamente había aumentado el número de casos, sobre todo de gonorrea, clamidia y hepatitis C en usuarios, específicamente hombres que tienen sexo con hombres”. Pero el estudio no es concluyente y reafirma la postura de Jhon y Andrés. “Continúa sin estar claro que si esto es debido a una compensación del riesgo (se deja de utilizar el preservativo al sentirse protegido del VIH por la medicación antirretroviral) o a un aumento de las pruebas de detección de ITS durante el seguimiento periódico de los programas de PrEP”, dice el resumen del meta análisis.
Por su parte, un usuario de PrEP que prefiere mantenerse anónimo, nos contó que en el programa de la EPS Sanitas todo el tiempo le insisten en el uso del condón. “Desde que empiezas hasta que llegas al último chequeo. Todos los profesionales te hablan de condón y dicen que esto solo es preventivo para VIH, pero existen las otras enfermedades e infecciones”, cuenta. Agrega que en la fórmula médica que le entregan está consignado el medicamento y 35 condones para cada mes. El tamizaje para otras ITS es trimestral.
La Guía Práctica Clínica cita un estudio sobre el aumento de ITS y la disminución del uso del condón en Holanda. “En el estudio holandés, la mediana del número de parejas, actos sexuales y actos sexuales anales sin condón con parejas casuales fue significativamente mayor entre los usuarios diarios de PrEP que entre los usuarios de PrEP a demanda”. PrEP a demanda significa tomar el medicamento únicamente de manera previa y posterior a un contacto de riesgo, en un esquema específico, 24 horas antes, y 24 y 48 horas después.
El estudio holandés podría ser clave para monitorear el fenómeno del aumento de otras ITS en Colombia, donde, según esta entrevista con el doctor Andrés Pérez, son posibles ambos abordajes.
El usuario de PrEP a quien contactamos, toma el medicamento todos los días. Es un paciente diabético y esa fue la principal razón por la que buscó acceder a la profilaxis. “El tema de la diabetes me ha costado. Agregarle otra condición de salud a mi vida sería muy complicado: ser diabético y agregarle un diagnóstico de VIH positivo”, explica. “Yo trato de ser lo más responsable posible con el uso del condón, pero hay momentos en los que no. No te voy a mentir. Tengo momentos y espacios en los que no, como todes”.
Sobre los factores que podrían incidir en un eventual aumento de ITS en Colombia, este usuario sí considera que las apps de citas y el chemsex tienen un peso. “En Grindr las dinámicas son demasiado rápidas y sexuales, no todos, pero diría que un 80-85% sí tenemos dinámicas muy sexuales en la aplicación. En la biografía puedes llenar varios campos, muchísimos. Si eres VIH positivo. O cuándo fue tu último examen. También si estás en PrEP o no, lo cual obviamente no es un dato fiable, no tiene por qué corresponder con la realidad”, nos explica él y agrega que si a esto le sumamos consumo de sustancias, pueden darse prácticas de riesgo esporádicas, como en su caso.
A la espera de los lineamientos técnicos de PrEP, los resultados completos de la prueba piloto de 2019 y cifras sobre usuaries, la discusión que proponen organizaciones como Red Somos o Más Que Tres Letras vale toda la pena. «En lugar de echarle todo el estigma a las personas que usan PrEP y a las relaciones sexuales desprotegidas, es necesario mirar qué otras acciones de prevención se deben desarrollar», dice Jhon Ramírez.
Estas otras acciones no solo se refieren al uso del preservativo y podrían ser muy valiosas en ciertos contextos. «Imponiéndole a la gente no va a funcionar. Los usuarios, a la larga, toman sus decisiones libremente. Pero la información se debe dar, hablar de todas las herramientas: hay cosas como el lubricante y la circuncisión masculina que ayudan a reducir el riesgo. Hay que poner todo sobre la mesa», explica Miguel López, cofundador de Más Que Tres Letras.
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